Приказ Минздрава РК от 06.03.2015 N 3/98 "О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПРИКАЗ
от 6 марта 2015 г. № 3/98
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КОМИ
В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", части 11 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранениям Республики Коми, утвержденного постановлением Правительства Республики Коми от 5 июля 2012 г. № 283, в целях совершенствования организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми приказываю:
1. Утвердить Методические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям государственных учреждений здравоохранения Республики Коми разработать и утвердить порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на основании методических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми.
3. Директору ГКУ РК "Центр обеспечения деятельности Министерства здравоохранения Республики Коми":
3.1. Обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми.
3.2. Осуществлять анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
4. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Коми Е.Г.Котову.
Министр
Н.АРНАУТОВА
Утверждены
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 6 марта 2015 г. № 3/98
(приложение)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
Целью контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - КМП) является повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи и обеспечение безопасности пациентов и работников медицинских организаций. Результаты контроля лежат в основе принятия управленческих решений и проведения корректирующих мероприятий в области качества, направленных на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания. За реализацией и результатами принятых управленческих решений также осуществляется соответствующий контроль.
Основными задачами контроля КМП являются:
- защита прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме;
- повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;
- повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;
- совершенствование на основе обратной связи системы управления качеством медицинской помощи.
В соответствии со ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 04.06.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах:
1) государственный контроль;
2) ведомственный контроль;
3) внутренний контроль.
В дополнение к указанным формам контроля в настоящее время проводится независимая система оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения.
Контроль КМП, оказываемой по ОМС, рассматривается как отдельный вид контроля. Он регламентируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 10.07.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Основные законодательные и нормативно-правовые акты, регламентирующие контроль качества и безопасности медицинской деятельности, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Основные законодательные и нормативно-правовые акты,
регламентирующие контроль качества и безопасности
медицинской деятельности
N
Форма контроля
Законодательные и нормативно-правовые акты
1.
Государственный контроль
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 88 "Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности").
Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности"
2.
Ведомственный контроль
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 89 "Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности").
Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности"
3.
Внутренний контроль
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 90 "Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности").
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития России от 05.05.2012 № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"
4.
Независимая система оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 79, 79.1 "Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями").
Приказ Минздрава России от 31.10.2013 № 810а "Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения".
Приказ Минздрава России от 30.12.2014 № 956н "Об информации, предоставляемой медицинскими организациями, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в сети Интернет".
Приказ Минздрава России от 28.11.2014 № 787н "Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями"
5.
Контроль качества медицинской помощи по ОМС
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (глава 9 "Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:
1) контроля соблюдения требований к медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
3) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.
К контролю качества и безопасности медицинской деятельности полностью применимы основные требования к контролю как функции управления (табл. 2). Он должен быть объективным и своевременным, эффективным и экономичным, направленным на решение конкретных проблем качества и безопасности медицинской деятельности и восприниматься как необходимый элемент управления КМП, не вызывая негативного отношения работников. Результаты контроля должны использоваться при материальном и моральном стимулировании сотрудников медицинской организации.
Таблица 2
Основные принципы
и требования к контролю как функции управления
N
Наименование
Расшифровка
Стратегическая направленность контроля
Контроль должен быть направлен в первую очередь на достижение стратегических целей и решение приоритетных задач, увязанных со стратегией и политикой организации. Отвлечение сил на контроль второстепенных процессов снижает эффективность системы контроля в целом, поэтому проверки неприоритетных направлений деятельности следует проводить реже и может быть в целях экономии ресурсов не столь тщательно. Однако следует учитывать, что иногда кажущиеся на первый взгляд незначительными проблемы со временем могут привести к серьезным негативным последствиям. Поэтому главным при выборе объектов контроля является правильная расстановка приоритетов
Ориентация контроля на конкретные результаты
Контроль должен быть ориентирован на достижение практических результатов. Его целью является не просто сбор и анализ данных о появившихся и потенциальных проблемах, а доведение информации до лиц, принимающих решения, о необходимости и характере корректирующих мер. Когда обратная связь не срабатывает, эффективность контроля равна нулю
Системный характер контроля
Контроль является частью системы управления, поэтому его эффективность напрямую связана с вопросами планирования, организации, трудовой мотивации, информационного обеспечения, практикой принятия управленческих решений и т.д.
Процессный характер контроля
Контроль становится результативнее и эффективнее, когда им управляют как процессом. Процессный подход обеспечивает непрерывность контроля и взаимодействие его с другими функциями менеджмента на стыке отдельных процессов, что очень важно, а также при их комбинации и взаимодействии
Своевременность контроля
Контроль должен оперативно реагировать на любые возникающие и потенциальные проблемы. Параметры его своевременности определяются потенциальной временной возможностью принятия корректирующих мер по устранению недостатков. Полученные слишком поздно результаты контроля не имеют практического значения
Экономичность контроля
Экономичность контроля определяется ответами на два ключевых вопроса:
1) Что контролировать?
2) Как контролировать?
Контролировать в первую очередь нужно то, что критически важно для достижения целей организации (см. в данной таблице п. 1 "Стратегическая направленность контроля"). По остальным позициям контроль можно ослабить. Для повышения экономичности самого процесса контроля можно использовать функционально-стоимостной анализ. Необходимо еще раз проверить обоснованность объемов и методов контроля, документооборот, систему коммуникаций
Простота контроля
Методы контроля должны быть достаточно простыми, чтобы быть понятыми работниками и не вызывать когнитивную перегрузку, снижающую эффективность их применения. Слишком сложные и запутанные системы контроля с непонятными для работников критериями оценки вызывают психологическое отторжение
Для повышения достоверности и сопоставимости результатов контроля необходимо использовать единую терминологию и апробированные методы оценки. Информация о результатах контроля и деятельности медицинских организаций должна быть доступна для потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон.
При анализе КМП оценивают три взаимосвязанных компонента:
1) структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение, уровень профессиональной подготовки работников, финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение, условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);
2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников и т.д.);
3) результаты оказания медицинской помощи.
Таким образом, контроль КМП включает не только экспертизу КМП, но и:
1) оценку состояния и эффективности использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;
2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;
3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.
Оценка качества медицинской деятельности медицинских организаций также включает показатели их организационной деятельности и состояния здоровья обслуживаемого населения (распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на врожденные заболевания, показатели младенческой и детской смертности и т.д.).
Важнейшим критерием оценки качества является удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон, а также самооценка работников медицинских организаций.
Таким образом, в зависимости от поставленных целей контроль качества может включать в себя:
- анализ результатов оказания медицинской помощи;
- анализ процесса оказания медицинской помощи;
- медико-экономический и финансовый анализ медицинской деятельности;
- анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных половозрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;
- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;
- проверка выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;
- оценка организации и КМП лицам трудоспособного возраста;
- проверка соблюдения порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;
- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень КМП;
- проверка правильности применения и обоснованности тарифов, соответствия предъявленных к оплате счетов выполненному объему и качеству медицинской помощи;
- другие виды контроля, осуществляемые субъектами контроля в пределах своих полномочий.
На основе результатов контроля разрабатывают предложения по совершенствованию организации и повышению КМП, а затем контролируют их выполнение.
Субъекты контроля организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ и ведомственными нормативно-правовыми актами. Экспертиза КМП должна проводиться по единым методологическим принципам.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности
В соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 04.06.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном их руководителями.
Целью внутреннего контроля является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), иными нормативно-правовыми актами, а также обеспечение безопасности пациентов и сотрудников в процессе оказания медицинской помощи.
Задачами внутреннего контроля качества являются:
1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества медицинской помощи, и установление причин их возникновения;
2) разработка и реализация оптимальных управленческих решений, направленных на предупреждение возникновения и устранение дефектов оказания медицинской помощи, повышение эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов;
3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии со ст. 74 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
На основе результатов внутреннего контроля разрабатываются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности медицинского обслуживания, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи. усиление контроля за реализацией принятых управленческих решений в области качества и безопасности медицинской деятельности.
Как правило, на уровне субъекта РФ органом управления здравоохранением утверждаются методические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях. На основе указанных документов в медицинской организации разрабатываются и утверждаются соответствующие локальные положения (см. приложение 1).
Внутренний контроль осуществляется:
- руководителем медицинской организации;
- врачебной комиссией медицинской организации;
- заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными обязанностями (один из заместителей приказом руководителя медицинской организации назначается ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля);
- руководителями структурных подразделений в пределах установленных полномочий;
- иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.
Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты вышестоящих органов управления здравоохранением, работники ВУЗов, НИИ и других медицинских организаций.
Внутренний контроль КМП проводится:
- по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП);
- по совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП);
- по репрезентативной рандомизированной выборке.
При проведении внутреннего контроля оценивается: соблюдение порядков оказания и стандартов медицинской помощи; использование клинических рекомендаций (протоколов лечения); своевременность, эффективность и безопасность медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).
Внутренний контроль КМП осуществляется путем анализа первичной медицинской документации, пои необходимости непосредственного осмотра пациента и включает в себя оценку:
1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
2) диагностических мероприятий;
3) оформления и обоснования диагноза;
4) лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий;
5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
6) сроков оказания медицинской помощи;
7) преемственности, этапности и непрерывности оказания медицинской помощи;
8) результатов оказания медицинской помощи;
9) оформления медицинской документации.
В медицинской организации внутренний контроль осуществляется на трех уровнях.
На первом уровне внутренний контроль проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.
На втором уровне внутренний контроль осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения и т.д.).
На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатываются и принимаются решения по дальнейшей тактике ведения пациентов, разрабатываются предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи (в целом по медицинской организации, отделениям, нозологиям).
На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП), и по репрезентативной рандомизированной выборке.
Организация внутреннего контроля представлена в Примерном положении о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (см. приложение к методическим рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми).
Приложение
к методическим рекомендациям
по организации внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности
в государственных учреждениях
здравоохранения
Республики Коми
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНУТРЕННЕМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
I. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" и устанавливает порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (далее по тексту - внутренний контроль).
1.2. Положение о внутреннем контроле утверждается руководителем медицинской организации, несущим персональную ответственность за его организацию и состояние.
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), иными нормативно-правовыми документами, а также обеспечение безопасности пациентов и сотрудников в процессе оказания медицинской помощи.
1.4. Задачами внутреннего контроля качества являются:
- выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;
- принятие на основе результатов внутреннего контроля качества оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации, в том числе кадровых и материально-технических средств;
- предупреждение, выявление и устранение нарушений требований безопасности к условиям труда, применению и эксплуатации медицинского оборудования, медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
- предупреждение, выявление и устранение нарушений медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии со ст. 74 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
1.5. На основе результатов внутреннего контроля разрабатываются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности медицинского обслуживания, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи, усиление контроля за реализацией принятых управленческих решений в области качества и безопасности медицинской деятельности.
1.6. Положение о внутреннем контроле содержит:
- перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля;
- уровни проведения контроля качества;
- сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;
- объемы проведения внутреннего контроля;
- случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке;
- порядок регистрации результатов внутреннего контроля;
- порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля, мониторинга показателей качества медицинской помощи;
- порядок принятия мер по управлению качеством медицинской помощи на основе результатов внутреннего контроля.
1.7. Внутренний контроль осуществляется:
- руководителем медицинской организации;
- врачебной комиссией медицинской организации;
- заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными обязанностями (один из заместителей приказом руководителя медицинской организации назначается ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля);
- руководителями структурных подразделений в пределах установленных полномочий;
- иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.
Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты вышестоящих органов управления здравоохранением, работники ВУЗов, НИИ и других медицинских организаций.
1.8. Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
1.9. Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется в рамках должностных регламентов сотрудников за счет финансовых средств медицинской организации.
1.10. При проведении внутреннего контроля не исключается возможность использования информационно-аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
II. Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи
2.1. Внутренний контроль КМП проводится:
- по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП);
- по совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП);
- по репрезентативной рандомизированной выборке.
2.2. При проведении внутреннего контроля оцениваются соблюдение порядков оказания и стандартов медицинской помощи, использование клинических рекомендаций (протоколов лечения), своевременность, эффективность и безопасность медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).
2.3. Внутренний контроль КМП осуществляется путем анализа первичной медицинской документации, непосредственного осмотра пациента и включает в себя оценку:
1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
2) диагностических мероприятий;
3) оформления и обоснования диагноза;
4) лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий;
5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
6) сроков оказания медицинской помощи;
7) преемственности, этапности и непрерывности оказания медицинской помощи;
8) результатов оказания медицинской помощи;
9) оформления медицинской документации (в медицинской организации разрабатывается и утверждается Положение о ведении медицинской документации).
2.4. В медицинской организации внутренний контроль осуществляется на трех уровнях.
На первом уровне внутренний контроль проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.
На втором уровне внутренний контроль осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения и т.д.).
На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится внутренний контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.
На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП), и по репрезентативной рандомизированной выборке.
2.5. Внутреннему контролю в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:
В амбулаторных условиях:
- летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;
- летальных исходов на дому от управляемых причин;
- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
- первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
- расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;
- расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
- первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;
- сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
- выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями,
В стационарных условиях:
- летальных исходов;
- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
- повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
- расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
- расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;
- сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
- выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.
2.6. Врачебной комиссией медицинской организации в обязательном порядке проводится внутренний контроль случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.
2.7. Выделяют следующие виды внутреннего контроля:
1) текущий контроль, осуществляемый преимущественно на первом уровне и направленный на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи и принятие соответствующих мер по их устранению;
2) заключительный контроль, осуществляемый по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи и направленный на выявление дефектов и факторов их возникновения уже оказанной медицинской помощи и разработку соответствующих мер по их устранению и предупреждению в будущем. Данные заключительного контроля целесообразно использовать при материальном и моральном стимулировании работников, увязав вознаграждение с результатами их трудовой деятельности;
3) ретроспективный контроль, осуществляемый по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи за определенный период времени (неделю, месяц, год и т.д.), основанный на статистическом и экспертном анализе первичной медицинской документации и направленный на выявление системных проблем качества медицинской помощи и разработку соответствующих мероприятий по устранению причин их возникновения. Ретроспективный контроль может носить тематический характер.
Учитывая, что оказание медицинских услуг носит повторяющийся характер, результаты внутреннего контроля имеют исключительное значение для повышения КМП на основе классического цикла PDCA.
2.8. Объемы проведения внутреннего контроля определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений и объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации. Рекомендуются следующие объемы проведения внутреннего контроля:
- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, - ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, - ежемесячно 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
- для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе, а также должностей с иными наименованиями) - ежемесячно не менее 10% законченных случаев оказания медицинской стационарной помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).
Объем внутреннего контроля, проводимый врачебной комиссией медицинской организации, определяется приказом руководителя медицинской организации.
2.9. Результаты внутреннего контроля фиксируются в карте внутреннего качества медицинской помощи (см. приложение 1 к Положению о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности). Карта имеет графы для оценок заведующего отделением и заместителя главного врача, что позволяет использовать одну и ту же карту на первом и втором уровнях внутреннего контроля качества медицинской помощи и одновременно оценивать качество оценки внутреннего контроля на первом уровне (заведующим отделением).
2.10. Для подготовки отчетов данные карт внутреннего качества медицинской помощи заносятся в электронные таблицы (Excel или аналогичные), позволяющие проводить статистический анализ в различных разрезах (по отделениям, отчетным периодам, нозологиям, половозрастным группам больных и т.д.) и обеспечивать хранение данных для последующего использования с самым быстрым поиском нужных данных.
2.11. Для оперативного учета результаты внутреннего контроля фиксируются в Журнале оперативного учета внутреннего контроля качества медицинской помощи (см. приложение 2).
III. Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности
3.1. Целью внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности является обеспечение безопасности пациентов и сотрудников в процессе оказания медицинской помощи.
3.2. Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводится должностным лицом, назначаемым приказом руководителя медицинской организации. В его обязанности входит предупреждение, выявление и устранение нарушений требований безопасности к условиям труда, применению и эксплуатации медицинского оборудования, медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).
3.3. Объектами внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинского оборудования, медицинских изделий и их утилизация (уничтожение).
3.4. В ходе внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности оценивается:
3.4.1. Соблюдение требований охраны труда:
- оценка соответствия безопасных условий труда на уровне структурного подразделения осуществляется лицом, назначенным заведующим структурным подразделением. Это может быть уполномоченный по охране труда, или иной специалист, являющийся работником данного структурного подразделения.
- оценка соблюдения требований охраны труда на уровне структурного подразделения включает:
- обучение и контроль за обучением работников безопасным методам и приемам труда;
- своевременное проведение инструктажей;
- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;
- обеспеченность работников смывающими, обезжиривающими средствами.
3.4.2. Соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации;
- оценка требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий, утилизации медицинских отходов, соблюдения проводится специалистом, назначенным руководителем медицинского учреждения, и включает оценку соблюдения требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных нормативной документацией производителя, в том числе обучение работников безопасным методам применения и эксплуатации медицинских изделий в соответствии с нормативной документацией производителя, своевременное ведение журналов технического контроля.
- при оценке соблюдения требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя оцениваются все этапы соблюдения санитарных требований к утилизации медицинских изделий.
- обучение работников безопасным методам работы и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий.
3.4.3. При оценке соблюдения установленных правил в сфере обращения медицинских изделий обращается внимание на:
- применение медицинских изделий в соответствии с руководством по эксплуатации медицинского изделия, а также своевременное сообщение сведений о нежелательных побочных реакциях при применении медицинских изделий;
- состояние помещений, в которых хранятся лекарственные препараты, медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);
- соблюдение требований по безопасности использования медицинских изделий, предусмотренных документацией производителя;
- соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
- выполнение правил в сфере обращения медицинских изделий;
- соблюдение требований статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" об информировании о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.
3.4.4. Оценка требований соблюдения медицинскими работниками учреждения ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности, проводится специалистом, назначенным руководителем учреждения. В структурных подразделениях контроль за организацией данных мероприятий осуществляет заведующий структурным подразделением в части:
- соблюдения медицинскими работниками ограничений в соответствии со ст. 74 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
- требований условий и сроков хранения лекарственных препаратов в соответствии с документацией производителя;
- правил назначения, учета, выписывания лекарственных препаратов;
- наличие жалоб пациентов на предмет предоставления недостоверной, неполной или искаженной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, включая сокрытие сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий, либо о наличии в аптечной организации лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, включая сокрытие информации о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.
3.5. Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в Карте контроля соблюдения безопасных условий труда и требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий (см. приложение 3).
3.6. На основе результатов внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности разрабатываются и реализуются соответствующие мероприятия по устранению нарушений требований безопасности к условиям труда, применению и эксплуатации медицинского оборудования, медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).
Приложение 1
к примерному Положению
о внутреннем контроле
качества и безопасности
медицинской деятельности
КАРТА
ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Медицинская организация
2. Отделение
3. Вид внутреннего контроля (текущий, заключительный)
4. Ф.И.О. больного
5. Дата рождения
6. № полиса, СМО
7. Срок лечения
8. № медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного
9. Клинический диагноз
10. Шифр МКБ
11. Сопутствующий (клинически значимый) диагноз
12. Патологоанатомический диагноз
Коэффициент качества медицинской помощи
Баллы
Заведующий отделением
Заместитель главного врача
Примечания
1. Описание жалоб и анамнеза:
1.1. В полном объеме
1
1.2. Не в полном объеме
0,5
1.3. Отсутствует
0
2. Объективный осмотр:
2.1. В полном объеме
1
2.2. Не в полном объеме
0,5
2.3. Отсутствует
0
3. Диагностические мероприятия по основному и сопутствующему (клинически значимому) заболеваниям:
3.1. Проведены своевременно, в полном объеме, соответствуют стандарту медицинской помощи
1
3.2. Проведены своевременно, но не соответствуют стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
0,5
3.3. Проведены несвоевременно, не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
0
4. Оформление диагноза основного и сопутствующего (клинически значимого) заболеваний:
4.1. Выставлен своевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой
1
4.2. Выставлен несвоевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой, что не повлияло на исход заболевания
0,5
4.3. выставлен несвоевременно, необоснованно, что негативно повлияло на исход заболевания
0
5. Лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация:
5.1. Проведены своевременно, оптимально, соответствуют стандарту медицинской помощи
1
5.2. Не соответствует стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
0,5
5.3. Не соответствуют стандарту медицинской помощи, что негативно повлияло на исход заболевания
0
6. Оперативное лечение:
6.1. Выполнено своевременно, оптимально, в соответствии со стандартом медицинской помощи, медицинской технологией
1
6.2. Выполнено своевременно, оптимально, но имеются дефекты, не повлиявшие на исход заболевания
0,5
6.3. Выполнено несвоевременно, с дефектами, повлиявшими на исход заболевания (организационные, тактические, инфекционные осложнения, др.)
0
7. Анестезиологическое пособие:
7.1. Выполнено оптимально, риск минимизирован
1
7.2. Выполнено оптимально, риск не минимизирован, что не повлияло на исход заболевания
0,5
7.3. Технологии не соблюдены, риск не минимизирован, что повлияло на исход заболевания
0
8. Реанимационные мероприятия:
8.1. Отсутствие дефектов
1
8.2. Дефекты не повлияли на исход заболевания
0,5
8.3. Дефекты, повлиявшие на исход заболевания
0
9. Медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование:
9.1. Своевременно, в полном объеме
1
9.2. Своевременно, но не в полном объеме (отсутствуют рекомендации по трудоустройству, рекомендации при выписке, экспертный анамнез, др.)
0,5
9.3. Несвоевременно, не в полном объеме, целевой результат не достигнут
0
10. Сроки оказания медицинской помощи:
10.1. Соответствуют стандарту медицинской помощи (обоснованно занижены или завышены)
1
10.2. Необоснованно занижены или завышены, что не повлияло на исход заболевания
0,5
10.3. Не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
0
11. Госпитализация (в дневной стационар поликлиники, стационар на дому):
11.1. Обоснованно, соответствует профилю медицинской деятельности
1
11.2. Обоснованно, но не соответствует профилю медицинской деятельности
0,5
11.3. Необоснованно, не соответствует профилю медицинской деятельности
0
12. Преемственность, этапность:
12.1. Соблюдены в полном объеме
1
12.2. Соблюдены в неполном объеме, что не повлияло на исход заболевания
0,5
12.3. Соблюдены в неполном объеме, что повлияло на исход заболевания
0
13. Результат лечения:
13.1. Результат достигнут выздоровление, улучшение, ремиссия
1
13.2. Результат достигнут частично - без изменений
0,5
13.3. Результат не достигнут - ухудшение, летальный исход - при ненадлежащем оказании медицинской помощи
0
14. Оформление медицинской документации:
14.1. Удовлетворительное, в полном объеме
1
14.2. Не в полном объеме, имеются отдельные дефекты
0,5
14.3. Неудовлетворительное, отсутствует
0
15. Удовлетворенность пациента оказанием медицинской помощи:
15.1. Удовлетворен
1
15.2. Удовлетворен частично
0,5
15.3. Не удовлетворен
0
ИТОГО (сумма баллов)
КОЭФФИЦИЕНТ КАЧЕСТВА (средний балл анализируемых показателей)
-
ОБЩАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
-
ХОРОШО (качественно оказанная медицинская помощь) - средний балл 1 - 0,8
1 - 0,8
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО (качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента) - средний балл 0,7 - 0,6
0,7 - 0,6
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО (некачественно оказанная медицинская помощь) - средний балл 0,5 - 0
0,5 - 0
Характеристика дефектов и их влияние на результат оказания медицинской помощи
Заведующий отделением (подпись) Ф.И.О. дата
Заместитель главного врача (подпись) Ф.И.О. дата
Приложение 2
к примерному Положению
о внутреннем контроле
качества и безопасности
медицинской деятельности
ЖУРНАЛ
ОПЕРАТИВНОГО УЧЕТА ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
№ п/п
Дата проверки
Отделение
Ф.И.О. пациента
№ истории болезни
Диагноз
Выявленные дефекты медицинской помощи (количество граф при необходимости может быть увеличено)
Коэффициент и итоговая оценка качества медицинской помощи
Принятые управленческие решения
Описание жалоб и анамнеза
Обоснование диагноза
Диагностические мероприятия
Лечебные мероприятия
Экспертиза или освидетельствование
Сроки лечения
Оформление медицинской документации
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Приложение 3
к примерному Положению
о внутреннем контроле
качества и безопасности
медицинской деятельности
КАРТА
КОНТРОЛЯ СОБЛЮДЕНИЯ БЕЗОПАСНЫХ УСЛОВИЙ ТРУДА И ТРЕБОВАНИЙ
ПО БЕЗОПАСНОМУ ПРИМЕНЕНИЮ И ЭКСПЛУАТАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ
ИЗДЕЛИЙ, СОБЛЮДЕНИЕ ОГРАНИЧЕНИЙ, ПРИМЕНИМЫХ
К МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ
1. Медицинская организация ____________________________________________
2. Структурное подразделение __________________________________________
3. Зав. структурным подразделением ____________________________________
баллы
Коэффициент безопасности
1. Соблюдение требований охраны труда:
1.1. Соответствует
1
1.2. Соответствует не в полном объеме
0,5
1.3. Не соответствует
0
2. Соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации, предусмотренной нормативной и эксплуатационной документацией производителя:
2.1. Соответствует
1
2.2. Соответствует не в полном объеме
0,5
2.3. Не соответствует
0
3. Обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий:
3.1. Проведено в соответствии с графиком обучения
1
3.2. Проводится не в полном объеме, график обучения не соблюдается
0,5
3.3. Обучение не проводится, график обучения отсутствует
0
4. Состояние помещений, в которых хранятся лекарственные препараты, медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация):
4.1. Соответствует нормативным требованиям
1
4.2. Соответствует нормативным требованиям не в полном объеме
0,5
4.3. Не соответствует нормативным требованиям
0
5. Соблюдение требований по безопасности использования медицинских изделий, предусмотренных документацией производителя:
5.1. Соответствует требованиям
1
5.2. Соответствует требованиям не в полном объеме
0,5
5.3. Не соответствует требованиям
0
6. Соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя:
6.1. Соответствует требованиям
1
6.2. Соответствует требованиям не в полном объеме
0,5
6.3. Не соответствует требованиям
0
7. Выполнение правил в сфере обращения медицинских изделий:
7.1. Соответствует требованиям
1
7.2. Соответствует требованиям не в полном объеме
0,5
7.3. Не соответствует требованиям
0
8. Информирование о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий:
8.1. Информирование своевременно, в полном объеме
1
8.2. Информирование не своевременно или не в полном объеме
0,5
8.3. Информирование отсутствует
0
ИТОГО
-
Коэффициент безопасности (средний балл анализируемых показателей)
-
ОБЩАЯ ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ХОРОШО - средний балл 1 - 0,8
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО - средний балл 0,7 - 0,6
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО - средний балл 0,5 - 0
Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводил:
Должность (подпись) Ф.И.О. дата
С результатами внутреннего контроля безопасности медицинской
деятельности ознакомлен:
Должность (подпись) Ф.И.О. дата
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПРИКАЗ
от 6 марта 2015 г. № 3/98
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КОМИ
В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", части 11 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранениям Республики Коми, утвержденного постановлением Правительства Республики Коми от 5 июля 2012 г. № 283, в целях совершенствования организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми приказываю:
1. Утвердить Методические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям государственных учреждений здравоохранения Республики Коми разработать и утвердить порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на основании методических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми.
3. Директору ГКУ РК "Центр обеспечения деятельности Министерства здравоохранения Республики Коми":
3.1. Обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми.
3.2. Осуществлять анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
4. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Коми Е.Г.Котову.
Министр
Н.АРНАУТОВА
Утверждены
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 6 марта 2015 г. № 3/98
(приложение)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
Целью контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - КМП) является повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи и обеспечение безопасности пациентов и работников медицинских организаций. Результаты контроля лежат в основе принятия управленческих решений и проведения корректирующих мероприятий в области качества, направленных на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания. За реализацией и результатами принятых управленческих решений также осуществляется соответствующий контроль.
Основными задачами контроля КМП являются:
- защита прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме;
- повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;
- повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;
- совершенствование на основе обратной связи системы управления качеством медицинской помощи.
В соответствии со ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 04.06.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах:
1) государственный контроль;
2) ведомственный контроль;
3) внутренний контроль.
В дополнение к указанным формам контроля в настоящее время проводится независимая система оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения.
Контроль КМП, оказываемой по ОМС, рассматривается как отдельный вид контроля. Он регламентируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 10.07.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Основные законодательные и нормативно-правовые акты, регламентирующие контроль качества и безопасности медицинской деятельности, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Основные законодательные и нормативно-правовые акты,
регламентирующие контроль качества и безопасности
медицинской деятельности
N
Форма контроля
Законодательные и нормативно-правовые акты
1.
Государственный контроль
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 88 "Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности").
Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности"
2.
Ведомственный контроль
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 89 "Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности").
Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности"
3.
Внутренний контроль
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 90 "Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности").
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития России от 05.05.2012 № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"
4.
Независимая система оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 79, 79.1 "Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями").
Приказ Минздрава России от 31.10.2013 № 810а "Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения".
Приказ Минздрава России от 30.12.2014 № 956н "Об информации, предоставляемой медицинскими организациями, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в сети Интернет".
Приказ Минздрава России от 28.11.2014 № 787н "Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями"
5.
Контроль качества медицинской помощи по ОМС
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (глава 9 "Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:
1) контроля соблюдения требований к медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
3) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.
К контролю качества и безопасности медицинской деятельности полностью применимы основные требования к контролю как функции управления (табл. 2). Он должен быть объективным и своевременным, эффективным и экономичным, направленным на решение конкретных проблем качества и безопасности медицинской деятельности и восприниматься как необходимый элемент управления КМП, не вызывая негативного отношения работников. Результаты контроля должны использоваться при материальном и моральном стимулировании сотрудников медицинской организации.
Таблица 2
Основные принципы
и требования к контролю как функции управления
N
Наименование
Расшифровка
Стратегическая направленность контроля
Контроль должен быть направлен в первую очередь на достижение стратегических целей и решение приоритетных задач, увязанных со стратегией и политикой организации. Отвлечение сил на контроль второстепенных процессов снижает эффективность системы контроля в целом, поэтому проверки неприоритетных направлений деятельности следует проводить реже и может быть в целях экономии ресурсов не столь тщательно. Однако следует учитывать, что иногда кажущиеся на первый взгляд незначительными проблемы со временем могут привести к серьезным негативным последствиям. Поэтому главным при выборе объектов контроля является правильная расстановка приоритетов
Ориентация контроля на конкретные результаты
Контроль должен быть ориентирован на достижение практических результатов. Его целью является не просто сбор и анализ данных о появившихся и потенциальных проблемах, а доведение информации до лиц, принимающих решения, о необходимости и характере корректирующих мер. Когда обратная связь не срабатывает, эффективность контроля равна нулю
Системный характер контроля
Контроль является частью системы управления, поэтому его эффективность напрямую связана с вопросами планирования, организации, трудовой мотивации, информационного обеспечения, практикой принятия управленческих решений и т.д.
Процессный характер контроля
Контроль становится результативнее и эффективнее, когда им управляют как процессом. Процессный подход обеспечивает непрерывность контроля и взаимодействие его с другими функциями менеджмента на стыке отдельных процессов, что очень важно, а также при их комбинации и взаимодействии
Своевременность контроля
Контроль должен оперативно реагировать на любые возникающие и потенциальные проблемы. Параметры его своевременности определяются потенциальной временной возможностью принятия корректирующих мер по устранению недостатков. Полученные слишком поздно результаты контроля не имеют практического значения
Экономичность контроля
Экономичность контроля определяется ответами на два ключевых вопроса:
1) Что контролировать?
2) Как контролировать?
Контролировать в первую очередь нужно то, что критически важно для достижения целей организации (см. в данной таблице п. 1 "Стратегическая направленность контроля"). По остальным позициям контроль можно ослабить. Для повышения экономичности самого процесса контроля можно использовать функционально-стоимостной анализ. Необходимо еще раз проверить обоснованность объемов и методов контроля, документооборот, систему коммуникаций
Простота контроля
Методы контроля должны быть достаточно простыми, чтобы быть понятыми работниками и не вызывать когнитивную перегрузку, снижающую эффективность их применения. Слишком сложные и запутанные системы контроля с непонятными для работников критериями оценки вызывают психологическое отторжение
Для повышения достоверности и сопоставимости результатов контроля необходимо использовать единую терминологию и апробированные методы оценки. Информация о результатах контроля и деятельности медицинских организаций должна быть доступна для потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон.
При анализе КМП оценивают три взаимосвязанных компонента:
1) структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение, уровень профессиональной подготовки работников, финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение, условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);
2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников и т.д.);
3) результаты оказания медицинской помощи.
Таким образом, контроль КМП включает не только экспертизу КМП, но и:
1) оценку состояния и эффективности использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;
2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;
3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.
Оценка качества медицинской деятельности медицинских организаций также включает показатели их организационной деятельности и состояния здоровья обслуживаемого населения (распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на врожденные заболевания, показатели младенческой и детской смертности и т.д.).
Важнейшим критерием оценки качества является удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон, а также самооценка работников медицинских организаций.
Таким образом, в зависимости от поставленных целей контроль качества может включать в себя:
- анализ результатов оказания медицинской помощи;
- анализ процесса оказания медицинской помощи;
- медико-экономический и финансовый анализ медицинской деятельности;
- анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных половозрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;
- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;
- проверка выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;
- оценка организации и КМП лицам трудоспособного возраста;
- проверка соблюдения порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;
- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень КМП;
- проверка правильности применения и обоснованности тарифов, соответствия предъявленных к оплате счетов выполненному объему и качеству медицинской помощи;
- другие виды контроля, осуществляемые субъектами контроля в пределах своих полномочий.
На основе результатов контроля разрабатывают предложения по совершенствованию организации и повышению КМП, а затем контролируют их выполнение.
Субъекты контроля организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ и ведомственными нормативно-правовыми актами. Экспертиза КМП должна проводиться по единым методологическим принципам.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности
В соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 04.06.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном их руководителями.
Целью внутреннего контроля является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), иными нормативно-правовыми актами, а также обеспечение безопасности пациентов и сотрудников в процессе оказания медицинской помощи.
Задачами внутреннего контроля качества являются:
1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества медицинской помощи, и установление причин их возникновения;
2) разработка и реализация оптимальных управленческих решений, направленных на предупреждение возникновения и устранение дефектов оказания медицинской помощи, повышение эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов;
3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии со ст. 74 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
На основе результатов внутреннего контроля разрабатываются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности медицинского обслуживания, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи. усиление контроля за реализацией принятых управленческих решений в области качества и безопасности медицинской деятельности.
Как правило, на уровне субъекта РФ органом управления здравоохранением утверждаются методические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях. На основе указанных документов в медицинской организации разрабатываются и утверждаются соответствующие локальные положения (см. приложение 1).
Внутренний контроль осуществляется:
- руководителем медицинской организации;
- врачебной комиссией медицинской организации;
- заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными обязанностями (один из заместителей приказом руководителя медицинской организации назначается ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля);
- руководителями структурных подразделений в пределах установленных полномочий;
- иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.
Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты вышестоящих органов управления здравоохранением, работники ВУЗов, НИИ и других медицинских организаций.
Внутренний контроль КМП проводится:
- по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП);
- по совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП);
- по репрезентативной рандомизированной выборке.
При проведении внутреннего контроля оценивается: соблюдение порядков оказания и стандартов медицинской помощи; использование клинических рекомендаций (протоколов лечения); своевременность, эффективность и безопасность медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).
Внутренний контроль КМП осуществляется путем анализа первичной медицинской документации, пои необходимости непосредственного осмотра пациента и включает в себя оценку:
1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
2) диагностических мероприятий;
3) оформления и обоснования диагноза;
4) лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий;
5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
6) сроков оказания медицинской помощи;
7) преемственности, этапности и непрерывности оказания медицинской помощи;
8) результатов оказания медицинской помощи;
9) оформления медицинской документации.
В медицинской организации внутренний контроль осуществляется на трех уровнях.
На первом уровне внутренний контроль проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.
На втором уровне внутренний контроль осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения и т.д.).
На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатываются и принимаются решения по дальнейшей тактике ведения пациентов, разрабатываются предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи (в целом по медицинской организации, отделениям, нозологиям).
На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП), и по репрезентативной рандомизированной выборке.
Организация внутреннего контроля представлена в Примерном положении о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (см. приложение к методическим рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Республики Коми).
Приложение
к методическим рекомендациям
по организации внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности
в государственных учреждениях
здравоохранения
Республики Коми
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНУТРЕННЕМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
I. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" и устанавливает порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (далее по тексту - внутренний контроль).
1.2. Положение о внутреннем контроле утверждается руководителем медицинской организации, несущим персональную ответственность за его организацию и состояние.
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), иными нормативно-правовыми документами, а также обеспечение безопасности пациентов и сотрудников в процессе оказания медицинской помощи.
1.4. Задачами внутреннего контроля качества являются:
- выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;
- принятие на основе результатов внутреннего контроля качества оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации, в том числе кадровых и материально-технических средств;
- предупреждение, выявление и устранение нарушений требований безопасности к условиям труда, применению и эксплуатации медицинского оборудования, медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
- предупреждение, выявление и устранение нарушений медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии со ст. 74 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
1.5. На основе результатов внутреннего контроля разрабатываются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности медицинского обслуживания, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи, усиление контроля за реализацией принятых управленческих решений в области качества и безопасности медицинской деятельности.
1.6. Положение о внутреннем контроле содержит:
- перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля;
- уровни проведения контроля качества;
- сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;
- объемы проведения внутреннего контроля;
- случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке;
- порядок регистрации результатов внутреннего контроля;
- порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля, мониторинга показателей качества медицинской помощи;
- порядок принятия мер по управлению качеством медицинской помощи на основе результатов внутреннего контроля.
1.7. Внутренний контроль осуществляется:
- руководителем медицинской организации;
- врачебной комиссией медицинской организации;
- заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными обязанностями (один из заместителей приказом руководителя медицинской организации назначается ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля);
- руководителями структурных подразделений в пределах установленных полномочий;
- иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.
Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты вышестоящих органов управления здравоохранением, работники ВУЗов, НИИ и других медицинских организаций.
1.8. Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
1.9. Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется в рамках должностных регламентов сотрудников за счет финансовых средств медицинской организации.
1.10. При проведении внутреннего контроля не исключается возможность использования информационно-аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
II. Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи
2.1. Внутренний контроль КМП проводится:
- по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП);
- по совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП);
- по репрезентативной рандомизированной выборке.
2.2. При проведении внутреннего контроля оцениваются соблюдение порядков оказания и стандартов медицинской помощи, использование клинических рекомендаций (протоколов лечения), своевременность, эффективность и безопасность медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).
2.3. Внутренний контроль КМП осуществляется путем анализа первичной медицинской документации, непосредственного осмотра пациента и включает в себя оценку:
1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
2) диагностических мероприятий;
3) оформления и обоснования диагноза;
4) лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий;
5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
6) сроков оказания медицинской помощи;
7) преемственности, этапности и непрерывности оказания медицинской помощи;
8) результатов оказания медицинской помощи;
9) оформления медицинской документации (в медицинской организации разрабатывается и утверждается Положение о ведении медицинской документации).
2.4. В медицинской организации внутренний контроль осуществляется на трех уровнях.
На первом уровне внутренний контроль проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.
На втором уровне внутренний контроль осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения и т.д.).
На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится внутренний контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.
На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП), и по репрезентативной рандомизированной выборке.
2.5. Внутреннему контролю в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:
В амбулаторных условиях:
- летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;
- летальных исходов на дому от управляемых причин;
- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
- первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
- расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;
- расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
- первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;
- сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
- выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями,
В стационарных условиях:
- летальных исходов;
- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
- повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
- расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
- расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;
- сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
- выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.
2.6. Врачебной комиссией медицинской организации в обязательном порядке проводится внутренний контроль случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.
2.7. Выделяют следующие виды внутреннего контроля:
1) текущий контроль, осуществляемый преимущественно на первом уровне и направленный на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи и принятие соответствующих мер по их устранению;
2) заключительный контроль, осуществляемый по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи и направленный на выявление дефектов и факторов их возникновения уже оказанной медицинской помощи и разработку соответствующих мер по их устранению и предупреждению в будущем. Данные заключительного контроля целесообразно использовать при материальном и моральном стимулировании работников, увязав вознаграждение с результатами их трудовой деятельности;
3) ретроспективный контроль, осуществляемый по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи за определенный период времени (неделю, месяц, год и т.д.), основанный на статистическом и экспертном анализе первичной медицинской документации и направленный на выявление системных проблем качества медицинской помощи и разработку соответствующих мероприятий по устранению причин их возникновения. Ретроспективный контроль может носить тематический характер.
Учитывая, что оказание медицинских услуг носит повторяющийся характер, результаты внутреннего контроля имеют исключительное значение для повышения КМП на основе классического цикла PDCA.
2.8. Объемы проведения внутреннего контроля определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений и объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации. Рекомендуются следующие объемы проведения внутреннего контроля:
- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, - ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, - ежемесячно 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
- для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе, а также должностей с иными наименованиями) - ежемесячно не менее 10% законченных случаев оказания медицинской стационарной помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).
Объем внутреннего контроля, проводимый врачебной комиссией медицинской организации, определяется приказом руководителя медицинской организации.
2.9. Результаты внутреннего контроля фиксируются в карте внутреннего качества медицинской помощи (см. приложение 1 к Положению о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности). Карта имеет графы для оценок заведующего отделением и заместителя главного врача, что позволяет использовать одну и ту же карту на первом и втором уровнях внутреннего контроля качества медицинской помощи и одновременно оценивать качество оценки внутреннего контроля на первом уровне (заведующим отделением).
2.10. Для подготовки отчетов данные карт внутреннего качества медицинской помощи заносятся в электронные таблицы (Excel или аналогичные), позволяющие проводить статистический анализ в различных разрезах (по отделениям, отчетным периодам, нозологиям, половозрастным группам больных и т.д.) и обеспечивать хранение данных для последующего использования с самым быстрым поиском нужных данных.
2.11. Для оперативного учета результаты внутреннего контроля фиксируются в Журнале оперативного учета внутреннего контроля качества медицинской помощи (см. приложение 2).
III. Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности
3.1. Целью внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности является обеспечение безопасности пациентов и сотрудников в процессе оказания медицинской помощи.
3.2. Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводится должностным лицом, назначаемым приказом руководителя медицинской организации. В его обязанности входит предупреждение, выявление и устранение нарушений требований безопасности к условиям труда, применению и эксплуатации медицинского оборудования, медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).
3.3. Объектами внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинского оборудования, медицинских изделий и их утилизация (уничтожение).
3.4. В ходе внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности оценивается:
3.4.1. Соблюдение требований охраны труда:
- оценка соответствия безопасных условий труда на уровне структурного подразделения осуществляется лицом, назначенным заведующим структурным подразделением. Это может быть уполномоченный по охране труда, или иной специалист, являющийся работником данного структурного подразделения.
- оценка соблюдения требований охраны труда на уровне структурного подразделения включает:
- обучение и контроль за обучением работников безопасным методам и приемам труда;
- своевременное проведение инструктажей;
- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;
- обеспеченность работников смывающими, обезжиривающими средствами.
3.4.2. Соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации;
- оценка требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий, утилизации медицинских отходов, соблюдения проводится специалистом, назначенным руководителем медицинского учреждения, и включает оценку соблюдения требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных нормативной документацией производителя, в том числе обучение работников безопасным методам применения и эксплуатации медицинских изделий в соответствии с нормативной документацией производителя, своевременное ведение журналов технического контроля.
- при оценке соблюдения требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя оцениваются все этапы соблюдения санитарных требований к утилизации медицинских изделий.
- обучение работников безопасным методам работы и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий.
3.4.3. При оценке соблюдения установленных правил в сфере обращения медицинских изделий обращается внимание на:
- применение медицинских изделий в соответствии с руководством по эксплуатации медицинского изделия, а также своевременное сообщение сведений о нежелательных побочных реакциях при применении медицинских изделий;
- состояние помещений, в которых хранятся лекарственные препараты, медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);
- соблюдение требований по безопасности использования медицинских изделий, предусмотренных документацией производителя;
- соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
- выполнение правил в сфере обращения медицинских изделий;
- соблюдение требований статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" об информировании о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.
3.4.4. Оценка требований соблюдения медицинскими работниками учреждения ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности, проводится специалистом, назначенным руководителем учреждения. В структурных подразделениях контроль за организацией данных мероприятий осуществляет заведующий структурным подразделением в части:
- соблюдения медицинскими работниками ограничений в соответствии со ст. 74 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
- требований условий и сроков хранения лекарственных препаратов в соответствии с документацией производителя;
- правил назначения, учета, выписывания лекарственных препаратов;
- наличие жалоб пациентов на предмет предоставления недостоверной, неполной или искаженной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, включая сокрытие сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий, либо о наличии в аптечной организации лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, включая сокрытие информации о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.
3.5. Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в Карте контроля соблюдения безопасных условий труда и требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий (см. приложение 3).
3.6. На основе результатов внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности разрабатываются и реализуются соответствующие мероприятия по устранению нарушений требований безопасности к условиям труда, применению и эксплуатации медицинского оборудования, медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).
Приложение 1
к примерному Положению
о внутреннем контроле
качества и безопасности
медицинской деятельности
КАРТА
ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Медицинская организация
2. Отделение
3. Вид внутреннего контроля (текущий, заключительный)
4. Ф.И.О. больного
5. Дата рождения
6. № полиса, СМО
7. Срок лечения
8. № медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного
9. Клинический диагноз
10. Шифр МКБ
11. Сопутствующий (клинически значимый) диагноз
12. Патологоанатомический диагноз
Коэффициент качества медицинской помощи
Баллы
Заведующий отделением
Заместитель главного врача
Примечания
1. Описание жалоб и анамнеза:
1.1. В полном объеме
1
1.2. Не в полном объеме
0,5
1.3. Отсутствует
0
2. Объективный осмотр:
2.1. В полном объеме
1
2.2. Не в полном объеме
0,5
2.3. Отсутствует
0
3. Диагностические мероприятия по основному и сопутствующему (клинически значимому) заболеваниям:
3.1. Проведены своевременно, в полном объеме, соответствуют стандарту медицинской помощи
1
3.2. Проведены своевременно, но не соответствуют стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
0,5
3.3. Проведены несвоевременно, не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
0
4. Оформление диагноза основного и сопутствующего (клинически значимого) заболеваний:
4.1. Выставлен своевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой
1
4.2. Выставлен несвоевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой, что не повлияло на исход заболевания
0,5
4.3. выставлен несвоевременно, необоснованно, что негативно повлияло на исход заболевания
0
5. Лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация:
5.1. Проведены своевременно, оптимально, соответствуют стандарту медицинской помощи
1
5.2. Не соответствует стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
0,5
5.3. Не соответствуют стандарту медицинской помощи, что негативно повлияло на исход заболевания
0
6. Оперативное лечение:
6.1. Выполнено своевременно, оптимально, в соответствии со стандартом медицинской помощи, медицинской технологией
1
6.2. Выполнено своевременно, оптимально, но имеются дефекты, не повлиявшие на исход заболевания
0,5
6.3. Выполнено несвоевременно, с дефектами, повлиявшими на исход заболевания (организационные, тактические, инфекционные осложнения, др.)
0
7. Анестезиологическое пособие:
7.1. Выполнено оптимально, риск минимизирован
1
7.2. Выполнено оптимально, риск не минимизирован, что не повлияло на исход заболевания
0,5
7.3. Технологии не соблюдены, риск не минимизирован, что повлияло на исход заболевания
0
8. Реанимационные мероприятия:
8.1. Отсутствие дефектов
1
8.2. Дефекты не повлияли на исход заболевания
0,5
8.3. Дефекты, повлиявшие на исход заболевания
0
9. Медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование:
9.1. Своевременно, в полном объеме
1
9.2. Своевременно, но не в полном объеме (отсутствуют рекомендации по трудоустройству, рекомендации при выписке, экспертный анамнез, др.)
0,5
9.3. Несвоевременно, не в полном объеме, целевой результат не достигнут
0
10. Сроки оказания медицинской помощи:
10.1. Соответствуют стандарту медицинской помощи (обоснованно занижены или завышены)
1
10.2. Необоснованно занижены или завышены, что не повлияло на исход заболевания
0,5
10.3. Не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
0
11. Госпитализация (в дневной стационар поликлиники, стационар на дому):
11.1. Обоснованно, соответствует профилю медицинской деятельности
1
11.2. Обоснованно, но не соответствует профилю медицинской деятельности
0,5
11.3. Необоснованно, не соответствует профилю медицинской деятельности
0
12. Преемственность, этапность:
12.1. Соблюдены в полном объеме
1
12.2. Соблюдены в неполном объеме, что не повлияло на исход заболевания
0,5
12.3. Соблюдены в неполном объеме, что повлияло на исход заболевания
0
13. Результат лечения:
13.1. Результат достигнут выздоровление, улучшение, ремиссия
1
13.2. Результат достигнут частично - без изменений
0,5
13.3. Результат не достигнут - ухудшение, летальный исход - при ненадлежащем оказании медицинской помощи
0
14. Оформление медицинской документации:
14.1. Удовлетворительное, в полном объеме
1
14.2. Не в полном объеме, имеются отдельные дефекты
0,5
14.3. Неудовлетворительное, отсутствует
0
15. Удовлетворенность пациента оказанием медицинской помощи:
15.1. Удовлетворен
1
15.2. Удовлетворен частично
0,5
15.3. Не удовлетворен
0
ИТОГО (сумма баллов)
КОЭФФИЦИЕНТ КАЧЕСТВА (средний балл анализируемых показателей)
-
ОБЩАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
-
ХОРОШО (качественно оказанная медицинская помощь) - средний балл 1 - 0,8
1 - 0,8
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО (качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента) - средний балл 0,7 - 0,6
0,7 - 0,6
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО (некачественно оказанная медицинская помощь) - средний балл 0,5 - 0
0,5 - 0
Характеристика дефектов и их влияние на результат оказания медицинской помощи
Заведующий отделением (подпись) Ф.И.О. дата
Заместитель главного врача (подпись) Ф.И.О. дата
Приложение 2
к примерному Положению
о внутреннем контроле
качества и безопасности
медицинской деятельности
ЖУРНАЛ
ОПЕРАТИВНОГО УЧЕТА ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
№ п/п
Дата проверки
Отделение
Ф.И.О. пациента
№ истории болезни
Диагноз
Выявленные дефекты медицинской помощи (количество граф при необходимости может быть увеличено)
Коэффициент и итоговая оценка качества медицинской помощи
Принятые управленческие решения
Описание жалоб и анамнеза
Обоснование диагноза
Диагностические мероприятия
Лечебные мероприятия
Экспертиза или освидетельствование
Сроки лечения
Оформление медицинской документации
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Приложение 3
к примерному Положению
о внутреннем контроле
качества и безопасности
медицинской деятельности
КАРТА
КОНТРОЛЯ СОБЛЮДЕНИЯ БЕЗОПАСНЫХ УСЛОВИЙ ТРУДА И ТРЕБОВАНИЙ
ПО БЕЗОПАСНОМУ ПРИМЕНЕНИЮ И ЭКСПЛУАТАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ
ИЗДЕЛИЙ, СОБЛЮДЕНИЕ ОГРАНИЧЕНИЙ, ПРИМЕНИМЫХ
К МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ
1. Медицинская организация ____________________________________________
2. Структурное подразделение __________________________________________
3. Зав. структурным подразделением ____________________________________
баллы
Коэффициент безопасности
1. Соблюдение требований охраны труда:
1.1. Соответствует
1
1.2. Соответствует не в полном объеме
0,5
1.3. Не соответствует
0
2. Соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации, предусмотренной нормативной и эксплуатационной документацией производителя:
2.1. Соответствует
1
2.2. Соответствует не в полном объеме
0,5
2.3. Не соответствует
0
3. Обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий:
3.1. Проведено в соответствии с графиком обучения
1
3.2. Проводится не в полном объеме, график обучения не соблюдается
0,5
3.3. Обучение не проводится, график обучения отсутствует
0
4. Состояние помещений, в которых хранятся лекарственные препараты, медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация):
4.1. Соответствует нормативным требованиям
1
4.2. Соответствует нормативным требованиям не в полном объеме
0,5
4.3. Не соответствует нормативным требованиям
0
5. Соблюдение требований по безопасности использования медицинских изделий, предусмотренных документацией производителя:
5.1. Соответствует требованиям
1
5.2. Соответствует требованиям не в полном объеме
0,5
5.3. Не соответствует требованиям
0
6. Соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя:
6.1. Соответствует требованиям
1
6.2. Соответствует требованиям не в полном объеме
0,5
6.3. Не соответствует требованиям
0
7. Выполнение правил в сфере обращения медицинских изделий:
7.1. Соответствует требованиям
1
7.2. Соответствует требованиям не в полном объеме
0,5
7.3. Не соответствует требованиям
0
8. Информирование о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий:
8.1. Информирование своевременно, в полном объеме
1
8.2. Информирование не своевременно или не в полном объеме
0,5
8.3. Информирование отсутствует
0
ИТОГО
-
Коэффициент безопасности (средний балл анализируемых показателей)
-
ОБЩАЯ ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ХОРОШО - средний балл 1 - 0,8
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО - средний балл 0,7 - 0,6
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО - средний балл 0,5 - 0
Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводил:
Должность (подпись) Ф.И.О. дата
С результатами внутреннего контроля безопасности медицинской
деятельности ознакомлен:
Должность (подпись) Ф.И.О. дата
------------------------------------------------------------------