Приказ Минздрава РК N 5/224, Министерства труда и социальной защиты РК N 1152 от 28.05.2015 "О мерах по реализации постановления Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года N 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
№ 5/224
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
№ 1152
ПРИКАЗ
от 28 мая 2015 года
О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
РЕСПУБЛИКИ КОМИ ОТ 17 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА № 448 "О ПОРЯДКАХ,
РАЗМЕРАХ И УСЛОВИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДА ЛИЦАМ,
НАХОДЯЩИМСЯ ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ В СВЯЗИ
С ТУБЕРКУЛЕЗОМ, И БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ К МЕСТУ
КОНСУЛЬТАЦИИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ К МЕСТУ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ) В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫЕ МИНИСТЕРСТВУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ, И ОБРАТНО"
В целях реализации Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 года № 92-РЗ "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих", постановления Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно" приказываем:
1. Утвердить:
1.1. Форму Типового соглашения между медицинскими организациями, расположенными на территории Республики Коми, в отношении которых Министерство здравоохранения Республики Коми осуществляет функции и полномочия учредителя (далее - медицинские организации), и государственными бюджетными учреждениями Республики Коми - центрами по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения (далее - Центры по предоставлению государственных услуг) о взаимодействии в сфере медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом (далее - Соглашение), согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
1.2. Перечень противотуберкулезных медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Коми (далее - противотуберкулезные медицинские организации), являющихся местом проведения консультации, обследования и лечения (в том числе местом санаторно-курортного лечения), согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
2. Главным врачам медицинских организаций, оказывающих противотуберкулезную помощь населению и указанных в приложении № 3 к настоящему приказу:
2.1. Заключить с Центром по предоставлению государственных услуг Соглашение по форме согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
2.2. Назначить ответственных лиц по реализации Соглашения в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно".
2.3. При направлении пациентов заполнять форму № 028/у.
2.4. Обеспечить передачу информации в Центр по предоставлению государственных услуг с учетом требований законодательства о персональных данных.
2.5. Заключить с Министерством труда и социальной защиты Республики Коми Договор на оплату стоимости аренды, пробега санитарного вагона и его санитарной обработки для проезда больных заразными формами туберкулеза к месту консультации, обследования и лечения в противотуберкулезные медицинские организации и обратно.
3. Главным врачам противотуберкулезных медицинских организаций, указанных в приложении № 2 к настоящему Приказу:
3.1. Заключить с Центром по предоставлению государственных услуг Соглашение по форме согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
3.2. Назначить ответственных лиц по реализации Соглашения в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно".
3.3. При направлении пациентов заполнять форму № 028/у.
3.4. Обеспечить передачу информации в Центр по предоставлению государственных услуг с учетом требований законодательства о персональных данных.
4. Директорам Центров по предоставлению государственных услуг:
4.1. Заключить Соглашения с медицинскими организациями и противотуберкулезными медицинскими организациями, расположенными на территории муниципального образования.
4.2. Организовать работу Центров по предоставлению государственных услуг по реализации заключенных Соглашений.
4.3. Назначить приказом ответственных лиц по реализации заключенных Соглашений.
4.4. Обеспечить регистрацию выданных медицинским организациям бланков заявлений и талонов в Журнале учета бланков заявлений и талонов. Указанный журнал заполняется по форме согласно приложению № 5 к настоящему Приказу.
4.5. Обеспечить хранение заявлений и документов на возмещение фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации и обратно, принятых от медицинских организаций в соответствии с заключенными Соглашениями, в разрезе медицинских организаций, в течение пяти лет или до завершения комплексной ревизии финансово-хозяйственной деятельности Центров по предоставлению государственных услуг и подписания сторонами акта по результатам комплексной ревизии.
4.6. Осуществлять формирование решения на возмещение фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 года № 92-РЗ (далее - Решение на возмещение) по форме согласно приложению № 6 к настоящему приказу, и перечисление сумм возмещения, на основании документов, представленных медицинской организацией, в соответствии с требованиями постановления Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации и обратно".
4.7. Представлять до 10 числа месяца, следующего за отчетным, в Министерство труда и социальной защиты Республики Коми Реестр принятых заявлений по форме согласно приложению № 4 к настоящему Приказу и Решение на возмещение.
5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
6. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми, Агентства Республики Коми по социальному развитию № 2/19/289 от 2 февраля 2011 года "О мерах по реализации постановления Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом, к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно".
8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра труда и социальной защиты Республики Коми Л.И.Мищенко и первого заместителя министра здравоохранения Республики Коми В.А.Колесникова.
Министр здравоохранения
Республики Коми
Н.АРНАУТОВА
Министр труда
и социальной защиты
Республики Коми
И.СЕМЯШКИН
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
(приложение № 1)
ФОРМА
ТИПОВОЕ СОГЛАШЕНИЕ
между медицинскими организациями, расположенными на территории
Республики Коми, в отношении которых Министерство здравоохранения
Республики Коми осуществляет функции и полномочия учредителя,
и государственными бюджетными учреждениями Республики Коми -
центрами по предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения о взаимодействии в сфере
медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным
наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом
"__" ___________ 20__ г. № ______
Медицинская организация, _____________________________________________,
(наименование медицинской организации)
в лице Главного врача медицинской организации
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем "МЕДИЦИНСКАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ" и Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр
по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения
__________________________________________________________________________"
(наименование МО)
в лице директора _________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем - "ЦЕНТР ПО
ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ", именуемые в дальнейшем "СТОРОНЫ" в
соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 года
№ 92-РЗ "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально
значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для
окружающих" заключили настоящее Соглашение о следующем.
1. Предмет Соглашения
1.1. Настоящее Соглашение определяет порядок реализации постановления
Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках,
размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под
диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к
месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту
санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские
организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми,
и обратно" (далее - Постановление) в части предоставления проезда на
пассажирском автомобильном (кроме такси), речном и железнодорожном
транспорте лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с
туберкулезом, и больных туберкулезом, за исключением больных заразными
формами туберкулеза (далее - граждане).
2. Обязанности СТОРОН
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ обязуется в части реализации
Постановления:
2.1.1. Принимать бланки заявлений о получении талона(-ов) на проезд на
консультацию, обследование, лечение, на санаторно-курортное лечение (далее
- Заявление) и бланки талонов на проезд к месту консультации, обследования,
лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в
противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству
здравоохранения Республики Коми, и обратно (далее - Талон), формы которых
установлены Постановлением, от ЦЕНТРА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
УСЛУГ по акту приема-передачи на основании доверенности. Рекомендуемая
форма акта приема-передачи приведена в приложении 1 к настоящему
Соглашению.
2.1.2. Принимать от лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в
связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, а также их представителей или
законных представителей Заявление и заполнять Заявление согласно
установленной Постановлением форме.
2.1.3. Заполнять и выдавать Талон(-ы) лицам, находящимся под
диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом на
проезд на консультацию, обследование, лечение, на санаторно-курортное
лечение в противотуберкулезные медицинские организации согласно
установленной Постановлением форме при условии направления гражданина на
консультацию, обследование, лечение, санаторно-курортное лечение в
противотуберкулезную медицинскую организацию.
Подлежат заполнению следующие поля Талонов:
В поле "перевезти" указывается фамилия, имя, отчество гражданина,
паспортные данные гражданина.
В поле "выдано" проставляется подпись (в подлиннике) и расшифровка
подписи ответственного специалиста медицинской организации, выдавшего
талон.
Проставляется печать медицинской организации (в подлиннике) и дата
выдачи талона.
Данные о выдаче талона (количество талонов, номера талонов, дата
выдачи талонов) заносятся в амбулаторную карту гражданина.
2.1.4. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным,
представлять в ЦЕНТР ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ принятые за
отчетный период Заявления.
2.1.5. Информировать ЦЕНТР ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ о
количестве требуемых бланков Заявлений и бланков Талонов.
2.1.6. Вести учет заявлений и Талонов в Книге учета бланков строгой
отчетности, форма которой утверждена Приказом Минфина РФ от 15 декабря 2010
года № 173н.
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ обязуется в части реализации
Постановления путем возмещения гражданам фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в
том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации, и обратно (далее - проезд к месту лечения и
обратно):
2.2.1. Принимать от граждан, а также их представителей или законных
представителей в соответствии с пунктом 6 Приложения № 1 к Постановлению
следующие документы:
1) заявление о возмещении фактически произведенных расходов на оплату
стоимости проезда к месту лечения и обратно по форме согласно приложению 2
к настоящему Соглашению;
2) подлинник и копию паспорта (страницы, содержащие фотографию и дату
рождения, информацию о месте выдачи паспорта, регистрацию по месту
жительства);
3) подлинник и копию свидетельства о рождении ребенка (для детей в
возрасте до 14 лет) и документа, удостоверяющего личность его законного
представителя;
4) подлинник и копию страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС);
5) проездные документы (билеты).
В случае, если представленные гражданином проездные документы
подтверждают произведенные расходы на проезд по более высокой категории
проезда, чем установлено пунктом 12 Приложения № 1 к Постановлению,
гражданин представляет справку о стоимости проезда в соответствии с
установленной категорией проезда, выданную соответствующей транспортной
организацией, осуществляющей перевозку, на дату приобретения билета;
6) подлинник и копию документа о прохождении консультации,
обследования и (или) лечения (в т.ч. санаторно-курортного лечения),
выданного противотуберкулезной медицинской организацией, в которую
гражданин был направлен.
2.2.2. В случае непредставления или представления не в полном объеме
документов, указанных в пункте 2.2.1 настоящего Соглашения, или
несоответствия гражданина требованиям, указанным в пункте 2 Приложения № 1
к Постановлению (гражданин не является лицом, находящимся под диспансерным
наблюдением в связи с туберкулезом, или больным туберкулезом, или является
больным заразной формой туберкулеза) принимать решение об отказе в
возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к
месту лечения и обратно (далее - решение об отказе) по форме согласно
приложению 3 к настоящему Соглашению в течение десяти календарных дней со
дня обращения гражданина.
Решение об отказе оформляется в 2-х экземплярах. Один экземпляр
решения об отказе направляется медицинской организацией гражданину в
течение 5 рабочих дней со дня принятия такого решения с указанием причин
отказа, второй экземпляр решения об отказе остается в медицинской
организации и подшивается в отдельную папку учета.
2.2.3. В случае соответствия документов гражданина требованиям
пункта 6 Приложения № 1 к Постановлению и пункта 2.2.1 настоящего
Соглашения оформлять решение о возмещении фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в
том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации Республики Коми и обратно в течение десяти дней
начиная со дня представления гражданином документов (далее - решение о
возмещении), указанных в пункте 2.2.1 настоящего Соглашения по форме
согласно приложению 4 к настоящему Соглашению.
Решение о возмещении оформляется в 3-х экземплярах. Один экземпляр
решения о возмещении направляется (передается) гражданину, второй экземпляр
решения о возмещении вместе с пакетом документов гражданина, указанных в
пункте 2.2.1 настоящего Соглашения, передается в Центр по предоставлению
государственных услуг, третий экземпляр решения о возмещении остается в
медицинской организации и подшивается в отдельную папку учета.
2.2.4. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным,
представлять документы граждан, по которым принято решение о возмещении, в
Центр по предоставлению государственных услуг.
2.2.5. Вести учет решений о возмещении и решений об отказе.
2.3. ЦЕНТР ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ обязуется в части
реализации Постановления:
2.3.1. Обеспечить МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ бланками Заявлений и
бланками Талонов с оформлением акта приема-передачи по рекомендуемой форме
согласно приложению 1 к настоящему Соглашению.
Центр по предоставлению государственных услуг в верхней части бланка
Талона указывает свое полное наименование и заверяет бланки Талонов печатью
- в верхней части бланка.
Бланки Талонов нумеруются Центром по предоставлению государственных
услуг сплошной нумерацией.
2.3.2. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным,
принимать от МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ заполненные согласно установленной
Постановлением форме Заявления с оформлением акта приема-передачи согласно
приложению 1 к настоящему Соглашению.
2.4. Центр по предоставлению государственных услуг обязуется в части
реализации Постановления путем возмещения гражданам фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и
обратно:
2.4.1. Обеспечить МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ бланками Заявлений о
возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда.
2.4.2. Принимать от МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ решения о возмещении
вместе с документами гражданина, указанными в пункте 2.2.1 настоящего
Соглашения.
2.4.3. Осуществлять проверку представленного МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
пакета документов граждан в части соответствия требованиям Постановления и
настоящего Соглашения в день поступления документов в присутствии
ответственного лица медицинской организации.
По итогам проверки оформлять акт приема-передачи документов граждан с
указанием принятых и возвращенных документов (пофамильно).
2.4.4. В случае несоответствия пакета документов гражданина
требованиям пункта 6 Приложения 1 к Постановлению и пункта 2.2.1 настоящего
Соглашения, Центр по предоставлению государственных услуг возвращает
документы в МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ в день приема и проверки документов
гражданина через ответственное лицо медицинской организации.
2.4.5. В случае соответствия пакета документов гражданина требованиям
пункта 6 Приложения 1 к Постановлению и пункта 2.2.1 настоящего Соглашения,
Центр по предоставлению государственных услуг до 10 числа месяца,
следующего за отчетным, направляет Решение на возмещение в Министерство
труда и социальной защиты Республики Коми для финансирования расходов.
2.4.6. Вести учет принятых от МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ документов и
решений о возмещении в отдельной папке по дате поступления.
3. Ответственность Сторон
3.1. СТОРОНЫ несут ответственность по исполнению данного Соглашения в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Республики
Коми.
3.2. Все споры, вытекающие из настоящего Соглашения или возникающие по
поводу настоящего Соглашения, СТОРОНЫ разрешают путем взаимных переговоров.
3.3. В случае если стороны не придут к соглашению, споры подлежат
разрешению в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации.
4. Срок действия Соглашения
4.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента подписания и
прекращает свое действие по истечении двух месяцев со дня, когда одна из
СТОРОН сообщит другой СТОРОНЕ в письменной форме о намерении прекратить его
действие.
5. Юридические адреса и подписи сторон
Медицинская организация ______ Государственное бюджетное учреждение
______________________________ Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения ______________________"
Адрес: Адрес:
______________________________ ________________________________________
______________________________ ________________________________________
______________________________ ________________________________________
Главный врач медицинской Директор ГБУ РК "Центр по предоставлению
организации: государственных услуг в сфере социальной
защиты населения _____________________":
_______ ___________________ _______ ___________________
подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи
М.П. М.П.
Приложение 1
к Соглашению
(Рекомендуемая форма)
АКТ ______
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ БЛАНКОВ __________________
"___" ______________ 20 г.
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
в лице ________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество материально ответственного
лица)
передает, а _______________________________________________________________
(наименование организации)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество материально ответственного лица)
принимает следующие бланки строгой отчетности:
Вид бланка строгой отчетности
Номер
Количество (шт.)
1
2
3
Итого
По доверенности от "___" ______________ 20__ г. № ________
Наименование организации, органа Наименование организации, учреждения
подпись (фамилия, инициалы подпись (фамилия, инициалы
материально материально
ответственного лица) ответственного лица)
Приложение 2
к Соглашению
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
ЗАЯВЛЕНИЕ № _______
о возмещении фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда
Я, ____________________________________________, _________ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: (почтовый индекс) ______________________________
___________________________________________________________________________
тел. _______________________________, ПАСПОРТ серия _______________________
№ ____________ выдан _____________________________________________________,
(когда, кем)
прошу возместить фактически произведенные расходы на оплату стоимости
проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту
санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезную медицинскую
организацию _______________________________________________________________
(наименование противотуберкулезной медицинской организации)
и обратно.
К заявлению прилагаю:
№ пп
Наименование документа
количество листов
1.
Документ, удостоверяющий личность (страницы, содержащие фотографию и дату рождения, информацию о месте выдачи паспорта, регистрацию по месту жительства)
1.1.
Свидетельство о рождении ребенка (для детей в возрасте до 14 лет)
2.
Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования (СНИЛС)
3.
Проездные документы (билеты)
3.1.
Справку о стоимости проезда (если проездные документы подтверждают произведенные расходы на проезд по более высокой категории проезда, чем установлено Постановлением от 17.12.2010 № 448)
4.
Документ о прохождении консультации, обследования и (или) лечения (в т.ч. санаторно-курортного лечения), выданный противотуберкулезной медицинской организацией, в которую гражданин был направлен
Прошу возместить мне фактически произведенные расходы и перечислить
через организацию почтовой связи: (индекс) ________________________________
"___" ___________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица либо о представителе по доверенности:
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя либо о представителе по доверенности
Дата выдачи
Серия и номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Дата выдачи
Кем выдан
В случае если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются реквизиты учреждения:
__________________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано
"___" ____________ 20__ г. № __________
Специалист медицинской организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 3
к Соглашению
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ
в возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости
проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе
к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации и обратно
от _______________ № _______
Уважаемый
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Вам отказано в возмещении фактически произведенных расходов на оплату
стоимости проезда по причине (нужное подчеркнуть):
непредставление или представление не в полном объеме документов,
указанных в Постановлении Правительства Республики Коми от
17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления
проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с
туберкулезом, и больным туберкулезом, к месту консультации, обследования и
лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в
противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству
здравоохранения Республики Коми, и обратно";
Вы не являетесь лицом, находящимся под диспансерным наблюдением в
связи с туберкулезом, или лицом, больным туберкулезом,
Вы являетесь больным заразной формой туберкулеза.
Подпись ответственного лица
медицинской организации _____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 4
к Соглашению
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
РЕШЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ
фактически произведенных расходов на оплату стоимости
проезда к месту консультации, обследования и лечения
(в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в
противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми
и обратно от _______________ № _______
Уважаемый
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Вы поставлены на учет для возмещения фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в
том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения
Республики Коми, и обратно.
В соответствии с Соглашением о взаимодействии в сфере
медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в
связи с туберкулезом, и больным туберкулезом, за исключением больных
заразными формами туберкулеза, Ваши документы на возмещение фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда переданы в
Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по
предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения
________________________________________" для осуществления финансирования.
Справочная информация по тел. _________________________________________
Подпись ответственного лица
медицинской организации _____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
(приложение № 2)
ПЕРЕЧЕНЬ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
КОМИ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ МЕСТОМ ПРОВЕДЕНИЯ КОНСУЛЬТАЦИИ,
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ МЕСТОМ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ)
№ п/п
Наименование противотуберкулезной медицинской организации
1.
ГБУЗ РК "Республиканский противотуберкулезный диспансер"
2.
ГБУЗ РК "Воркутинский противотуберкулезный диспансер"
3.
ГБУЗ РК "Печорский противотуберкулезный диспансер"
4.
ГБУЗ РК "Корткеросский детский противотуберкулезный санаторий"
5.
ГБУЗ РК "Детский противотуберкулезный санаторий "Кажим"
Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНУЮ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ
№ п/п
Наименование муниципального образования
Наименование учреждения здравоохранения
1.
МОГО "Воркута"
ГБУЗ РК "Воркутинский противотуберкулезный диспансер"
2.
МОМР "Печора"
ГБУЗ РК "Печорский противотуберкулезный диспансер"
3.
МОГО "Сыктывкар"
ГБУЗ РК "Республиканский противотуберкулезный диспансер"
4.
МОГО "Ухта"
ГБУЗ РК "Ухтинская городская поликлиника"
5.
МОГО "Инта"
ГБУЗ РК "Интинская центральная городская больница"
6.
МОМР "Вуктыл"
ГБУЗ РК "Вуктыльская центральная районная больница"
7.
МОМР "Сосногорск"
ГБУЗ РК "Сосногорская центральная районная больница"
8.
МОГО "Усинск"
ГБУЗ РК "Усинская центральная районная больница"
9.
МОМР "Ижемский"
ГБУЗ РК "Ижемская центральная районная больница"
10.
МОМР "Княжпогостский"
ГБУЗ РК "Княжпогостская центральная районная больница"
11.
МОМР "Койгородский"
ГБУЗ РК "Койгородская центральная районная больница"
12.
МОМР "Корткеросский"
ГБУЗ РК "Корткеросская центральная районная больница"
13.
МРМР "Прилузский"
ГБУЗ РК "Прилузская центральная районная больница"
14.
МОМР "Сыктывдинский"
ГБУЗ РК "Сыктывдинская центральная районная больница"
15.
МОМР "Сысольский"
ГБУЗ РК "Сысольская центральная районная больница"
16.
МОМР "Троицко-Печорский"
ГБУЗ РК "Троицко-Печорская центральная районная больница"
17.
МОМР "Удорский"
ГБУЗ РК "Удорская центральная районная больница"
18.
МОМР "Усть-Вымский"
ГБУЗ РК "Усть-Вымская центральная районная больница"
19.
МОМР "Усть-Куломский"
ГБУЗ РК "Усть-Куломская центральная районная больница"
20.
МОМР "Усть-Цилемский"
ГБУЗ РК "Усть-Цилемская центральная районная больница"
Приложение № 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
Центр по предоставлению государственных услуг _________"
РЕЕСТР
принятых медицинской организацией заявлений граждан,
находящихся под диспансерным наблюдением в связи
с туберкулезом, и больных туберкулезом, для получения
Талонов на проезд к месту консультации, обследования
и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения)
в противотуберкулезные медицинские организации и обратно
за _____________ 20__ года
(месяц)
Наименование медицинской организации
№ п/п
№ Заявления
Ф.И.О.
Адрес регистрации/пребывания гражданина
Дата выдачи направления/путевки на консультацию, обследование, лечение (в т.ч. на санаторно-курортное лечение)
Наименование противотуберкулезной медицинской организации, куда направлен гражданин
Причина поездки (консультация, обследование, лечение, санаторно-курортное лечение)
Маршрут
N№ выданных талонов
Директор Центра по предоставлению государственных услуг _____________":
_________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
ЖУРНАЛ УЧЕТА
бланков заявлений и талонов в соответствии с постановлением
Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 г. № 448
"О порядках, размерах и условиях предоставления
проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением
в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом
к месту консультации, обследования и лечения
(в том числе к месту санаторно-курортного лечения)
в противотуберкулезные медицинские организации,
подведомственные Министерству здравоохранения
Республики Коми, и обратно"
Наименование формы строгой отчетности
(бланки заявлений/бланки талонов)
№ п/п
Дата
Кому отпущено (наименование медицинской организации)
Основание (наименование документа, номер и дата)
Количество, шт.
Серия, номер бланка
Подпись получателя
1
2
3
4
5
6
7
Приложение № 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
Центр по предоставлению государственных услуг _________"
РЕШЕНИЕ
на возмещение фактически произведенных расходов на оплату
стоимости проезда к месту консультации, обследования
и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения)
в противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми
и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми
от 29 сентября 2008 года № 92-РЗ
№ п/п
Ф.И.О. гражданина
Номер и дата направления, какой медицинской организацией и когда выдано
Наименование медицинской противотуберкулезной организации, подведомственной Министерству здравоохранения Республики Коми
Причина поездки (консультация, обследование, лечение, санаторно-курортное лечение)
Маршрут следования
Вид транспорта
Сумма возмещения: сумма проезда и сумма доставки
Директор Центра по предоставлению государственных услуг _____________":
_________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
№ 5/224
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
№ 1152
ПРИКАЗ
от 28 мая 2015 года
О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
РЕСПУБЛИКИ КОМИ ОТ 17 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА № 448 "О ПОРЯДКАХ,
РАЗМЕРАХ И УСЛОВИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДА ЛИЦАМ,
НАХОДЯЩИМСЯ ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ В СВЯЗИ
С ТУБЕРКУЛЕЗОМ, И БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ К МЕСТУ
КОНСУЛЬТАЦИИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ К МЕСТУ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ) В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫЕ МИНИСТЕРСТВУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ, И ОБРАТНО"
В целях реализации Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 года № 92-РЗ "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих", постановления Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно" приказываем:
1. Утвердить:
1.1. Форму Типового соглашения между медицинскими организациями, расположенными на территории Республики Коми, в отношении которых Министерство здравоохранения Республики Коми осуществляет функции и полномочия учредителя (далее - медицинские организации), и государственными бюджетными учреждениями Республики Коми - центрами по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения (далее - Центры по предоставлению государственных услуг) о взаимодействии в сфере медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом (далее - Соглашение), согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
1.2. Перечень противотуберкулезных медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Коми (далее - противотуберкулезные медицинские организации), являющихся местом проведения консультации, обследования и лечения (в том числе местом санаторно-курортного лечения), согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
2. Главным врачам медицинских организаций, оказывающих противотуберкулезную помощь населению и указанных в приложении № 3 к настоящему приказу:
2.1. Заключить с Центром по предоставлению государственных услуг Соглашение по форме согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
2.2. Назначить ответственных лиц по реализации Соглашения в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно".
2.3. При направлении пациентов заполнять форму № 028/у.
2.4. Обеспечить передачу информации в Центр по предоставлению государственных услуг с учетом требований законодательства о персональных данных.
2.5. Заключить с Министерством труда и социальной защиты Республики Коми Договор на оплату стоимости аренды, пробега санитарного вагона и его санитарной обработки для проезда больных заразными формами туберкулеза к месту консультации, обследования и лечения в противотуберкулезные медицинские организации и обратно.
3. Главным врачам противотуберкулезных медицинских организаций, указанных в приложении № 2 к настоящему Приказу:
3.1. Заключить с Центром по предоставлению государственных услуг Соглашение по форме согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
3.2. Назначить ответственных лиц по реализации Соглашения в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно".
3.3. При направлении пациентов заполнять форму № 028/у.
3.4. Обеспечить передачу информации в Центр по предоставлению государственных услуг с учетом требований законодательства о персональных данных.
4. Директорам Центров по предоставлению государственных услуг:
4.1. Заключить Соглашения с медицинскими организациями и противотуберкулезными медицинскими организациями, расположенными на территории муниципального образования.
4.2. Организовать работу Центров по предоставлению государственных услуг по реализации заключенных Соглашений.
4.3. Назначить приказом ответственных лиц по реализации заключенных Соглашений.
4.4. Обеспечить регистрацию выданных медицинским организациям бланков заявлений и талонов в Журнале учета бланков заявлений и талонов. Указанный журнал заполняется по форме согласно приложению № 5 к настоящему Приказу.
4.5. Обеспечить хранение заявлений и документов на возмещение фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации и обратно, принятых от медицинских организаций в соответствии с заключенными Соглашениями, в разрезе медицинских организаций, в течение пяти лет или до завершения комплексной ревизии финансово-хозяйственной деятельности Центров по предоставлению государственных услуг и подписания сторонами акта по результатам комплексной ревизии.
4.6. Осуществлять формирование решения на возмещение фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 года № 92-РЗ (далее - Решение на возмещение) по форме согласно приложению № 6 к настоящему приказу, и перечисление сумм возмещения, на основании документов, представленных медицинской организацией, в соответствии с требованиями постановления Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации и обратно".
4.7. Представлять до 10 числа месяца, следующего за отчетным, в Министерство труда и социальной защиты Республики Коми Реестр принятых заявлений по форме согласно приложению № 4 к настоящему Приказу и Решение на возмещение.
5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
6. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми, Агентства Республики Коми по социальному развитию № 2/19/289 от 2 февраля 2011 года "О мерах по реализации постановления Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом, к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно".
8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра труда и социальной защиты Республики Коми Л.И.Мищенко и первого заместителя министра здравоохранения Республики Коми В.А.Колесникова.
Министр здравоохранения
Республики Коми
Н.АРНАУТОВА
Министр труда
и социальной защиты
Республики Коми
И.СЕМЯШКИН
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
(приложение № 1)
ФОРМА
ТИПОВОЕ СОГЛАШЕНИЕ
между медицинскими организациями, расположенными на территории
Республики Коми, в отношении которых Министерство здравоохранения
Республики Коми осуществляет функции и полномочия учредителя,
и государственными бюджетными учреждениями Республики Коми -
центрами по предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения о взаимодействии в сфере
медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным
наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом
"__" ___________ 20__ г. № ______
Медицинская организация, _____________________________________________,
(наименование медицинской организации)
в лице Главного врача медицинской организации
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем "МЕДИЦИНСКАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ" и Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр
по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения
__________________________________________________________________________"
(наименование МО)
в лице директора _________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем - "ЦЕНТР ПО
ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ", именуемые в дальнейшем "СТОРОНЫ" в
соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 года
№ 92-РЗ "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально
значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для
окружающих" заключили настоящее Соглашение о следующем.
1. Предмет Соглашения
1.1. Настоящее Соглашение определяет порядок реализации постановления
Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года № 448 "О порядках,
размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под
диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к
месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту
санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские
организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми,
и обратно" (далее - Постановление) в части предоставления проезда на
пассажирском автомобильном (кроме такси), речном и железнодорожном
транспорте лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с
туберкулезом, и больных туберкулезом, за исключением больных заразными
формами туберкулеза (далее - граждане).
2. Обязанности СТОРОН
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ обязуется в части реализации
Постановления:
2.1.1. Принимать бланки заявлений о получении талона(-ов) на проезд на
консультацию, обследование, лечение, на санаторно-курортное лечение (далее
- Заявление) и бланки талонов на проезд к месту консультации, обследования,
лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в
противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству
здравоохранения Республики Коми, и обратно (далее - Талон), формы которых
установлены Постановлением, от ЦЕНТРА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
УСЛУГ по акту приема-передачи на основании доверенности. Рекомендуемая
форма акта приема-передачи приведена в приложении 1 к настоящему
Соглашению.
2.1.2. Принимать от лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в
связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, а также их представителей или
законных представителей Заявление и заполнять Заявление согласно
установленной Постановлением форме.
2.1.3. Заполнять и выдавать Талон(-ы) лицам, находящимся под
диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом на
проезд на консультацию, обследование, лечение, на санаторно-курортное
лечение в противотуберкулезные медицинские организации согласно
установленной Постановлением форме при условии направления гражданина на
консультацию, обследование, лечение, санаторно-курортное лечение в
противотуберкулезную медицинскую организацию.
Подлежат заполнению следующие поля Талонов:
В поле "перевезти" указывается фамилия, имя, отчество гражданина,
паспортные данные гражданина.
В поле "выдано" проставляется подпись (в подлиннике) и расшифровка
подписи ответственного специалиста медицинской организации, выдавшего
талон.
Проставляется печать медицинской организации (в подлиннике) и дата
выдачи талона.
Данные о выдаче талона (количество талонов, номера талонов, дата
выдачи талонов) заносятся в амбулаторную карту гражданина.
2.1.4. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным,
представлять в ЦЕНТР ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ принятые за
отчетный период Заявления.
2.1.5. Информировать ЦЕНТР ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ о
количестве требуемых бланков Заявлений и бланков Талонов.
2.1.6. Вести учет заявлений и Талонов в Книге учета бланков строгой
отчетности, форма которой утверждена Приказом Минфина РФ от 15 декабря 2010
года № 173н.
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ обязуется в части реализации
Постановления путем возмещения гражданам фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в
том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации, и обратно (далее - проезд к месту лечения и
обратно):
2.2.1. Принимать от граждан, а также их представителей или законных
представителей в соответствии с пунктом 6 Приложения № 1 к Постановлению
следующие документы:
1) заявление о возмещении фактически произведенных расходов на оплату
стоимости проезда к месту лечения и обратно по форме согласно приложению 2
к настоящему Соглашению;
2) подлинник и копию паспорта (страницы, содержащие фотографию и дату
рождения, информацию о месте выдачи паспорта, регистрацию по месту
жительства);
3) подлинник и копию свидетельства о рождении ребенка (для детей в
возрасте до 14 лет) и документа, удостоверяющего личность его законного
представителя;
4) подлинник и копию страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС);
5) проездные документы (билеты).
В случае, если представленные гражданином проездные документы
подтверждают произведенные расходы на проезд по более высокой категории
проезда, чем установлено пунктом 12 Приложения № 1 к Постановлению,
гражданин представляет справку о стоимости проезда в соответствии с
установленной категорией проезда, выданную соответствующей транспортной
организацией, осуществляющей перевозку, на дату приобретения билета;
6) подлинник и копию документа о прохождении консультации,
обследования и (или) лечения (в т.ч. санаторно-курортного лечения),
выданного противотуберкулезной медицинской организацией, в которую
гражданин был направлен.
2.2.2. В случае непредставления или представления не в полном объеме
документов, указанных в пункте 2.2.1 настоящего Соглашения, или
несоответствия гражданина требованиям, указанным в пункте 2 Приложения № 1
к Постановлению (гражданин не является лицом, находящимся под диспансерным
наблюдением в связи с туберкулезом, или больным туберкулезом, или является
больным заразной формой туберкулеза) принимать решение об отказе в
возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к
месту лечения и обратно (далее - решение об отказе) по форме согласно
приложению 3 к настоящему Соглашению в течение десяти календарных дней со
дня обращения гражданина.
Решение об отказе оформляется в 2-х экземплярах. Один экземпляр
решения об отказе направляется медицинской организацией гражданину в
течение 5 рабочих дней со дня принятия такого решения с указанием причин
отказа, второй экземпляр решения об отказе остается в медицинской
организации и подшивается в отдельную папку учета.
2.2.3. В случае соответствия документов гражданина требованиям
пункта 6 Приложения № 1 к Постановлению и пункта 2.2.1 настоящего
Соглашения оформлять решение о возмещении фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в
том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации Республики Коми и обратно в течение десяти дней
начиная со дня представления гражданином документов (далее - решение о
возмещении), указанных в пункте 2.2.1 настоящего Соглашения по форме
согласно приложению 4 к настоящему Соглашению.
Решение о возмещении оформляется в 3-х экземплярах. Один экземпляр
решения о возмещении направляется (передается) гражданину, второй экземпляр
решения о возмещении вместе с пакетом документов гражданина, указанных в
пункте 2.2.1 настоящего Соглашения, передается в Центр по предоставлению
государственных услуг, третий экземпляр решения о возмещении остается в
медицинской организации и подшивается в отдельную папку учета.
2.2.4. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным,
представлять документы граждан, по которым принято решение о возмещении, в
Центр по предоставлению государственных услуг.
2.2.5. Вести учет решений о возмещении и решений об отказе.
2.3. ЦЕНТР ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ обязуется в части
реализации Постановления:
2.3.1. Обеспечить МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ бланками Заявлений и
бланками Талонов с оформлением акта приема-передачи по рекомендуемой форме
согласно приложению 1 к настоящему Соглашению.
Центр по предоставлению государственных услуг в верхней части бланка
Талона указывает свое полное наименование и заверяет бланки Талонов печатью
- в верхней части бланка.
Бланки Талонов нумеруются Центром по предоставлению государственных
услуг сплошной нумерацией.
2.3.2. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным,
принимать от МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ заполненные согласно установленной
Постановлением форме Заявления с оформлением акта приема-передачи согласно
приложению 1 к настоящему Соглашению.
2.4. Центр по предоставлению государственных услуг обязуется в части
реализации Постановления путем возмещения гражданам фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и
обратно:
2.4.1. Обеспечить МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ бланками Заявлений о
возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда.
2.4.2. Принимать от МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ решения о возмещении
вместе с документами гражданина, указанными в пункте 2.2.1 настоящего
Соглашения.
2.4.3. Осуществлять проверку представленного МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
пакета документов граждан в части соответствия требованиям Постановления и
настоящего Соглашения в день поступления документов в присутствии
ответственного лица медицинской организации.
По итогам проверки оформлять акт приема-передачи документов граждан с
указанием принятых и возвращенных документов (пофамильно).
2.4.4. В случае несоответствия пакета документов гражданина
требованиям пункта 6 Приложения 1 к Постановлению и пункта 2.2.1 настоящего
Соглашения, Центр по предоставлению государственных услуг возвращает
документы в МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ в день приема и проверки документов
гражданина через ответственное лицо медицинской организации.
2.4.5. В случае соответствия пакета документов гражданина требованиям
пункта 6 Приложения 1 к Постановлению и пункта 2.2.1 настоящего Соглашения,
Центр по предоставлению государственных услуг до 10 числа месяца,
следующего за отчетным, направляет Решение на возмещение в Министерство
труда и социальной защиты Республики Коми для финансирования расходов.
2.4.6. Вести учет принятых от МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ документов и
решений о возмещении в отдельной папке по дате поступления.
3. Ответственность Сторон
3.1. СТОРОНЫ несут ответственность по исполнению данного Соглашения в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Республики
Коми.
3.2. Все споры, вытекающие из настоящего Соглашения или возникающие по
поводу настоящего Соглашения, СТОРОНЫ разрешают путем взаимных переговоров.
3.3. В случае если стороны не придут к соглашению, споры подлежат
разрешению в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации.
4. Срок действия Соглашения
4.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента подписания и
прекращает свое действие по истечении двух месяцев со дня, когда одна из
СТОРОН сообщит другой СТОРОНЕ в письменной форме о намерении прекратить его
действие.
5. Юридические адреса и подписи сторон
Медицинская организация ______ Государственное бюджетное учреждение
______________________________ Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения ______________________"
Адрес: Адрес:
______________________________ ________________________________________
______________________________ ________________________________________
______________________________ ________________________________________
Главный врач медицинской Директор ГБУ РК "Центр по предоставлению
организации: государственных услуг в сфере социальной
защиты населения _____________________":
_______ ___________________ _______ ___________________
подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи
М.П. М.П.
Приложение 1
к Соглашению
(Рекомендуемая форма)
АКТ ______
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ БЛАНКОВ __________________
"___" ______________ 20 г.
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
в лице ________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество материально ответственного
лица)
передает, а _______________________________________________________________
(наименование организации)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество материально ответственного лица)
принимает следующие бланки строгой отчетности:
Вид бланка строгой отчетности
Номер
Количество (шт.)
1
2
3
Итого
По доверенности от "___" ______________ 20__ г. № ________
Наименование организации, органа Наименование организации, учреждения
подпись (фамилия, инициалы подпись (фамилия, инициалы
материально материально
ответственного лица) ответственного лица)
Приложение 2
к Соглашению
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
ЗАЯВЛЕНИЕ № _______
о возмещении фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда
Я, ____________________________________________, _________ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: (почтовый индекс) ______________________________
___________________________________________________________________________
тел. _______________________________, ПАСПОРТ серия _______________________
№ ____________ выдан _____________________________________________________,
(когда, кем)
прошу возместить фактически произведенные расходы на оплату стоимости
проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту
санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезную медицинскую
организацию _______________________________________________________________
(наименование противотуберкулезной медицинской организации)
и обратно.
К заявлению прилагаю:
№ пп
Наименование документа
количество листов
1.
Документ, удостоверяющий личность (страницы, содержащие фотографию и дату рождения, информацию о месте выдачи паспорта, регистрацию по месту жительства)
1.1.
Свидетельство о рождении ребенка (для детей в возрасте до 14 лет)
2.
Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования (СНИЛС)
3.
Проездные документы (билеты)
3.1.
Справку о стоимости проезда (если проездные документы подтверждают произведенные расходы на проезд по более высокой категории проезда, чем установлено Постановлением от 17.12.2010 № 448)
4.
Документ о прохождении консультации, обследования и (или) лечения (в т.ч. санаторно-курортного лечения), выданный противотуберкулезной медицинской организацией, в которую гражданин был направлен
Прошу возместить мне фактически произведенные расходы и перечислить
через организацию почтовой связи: (индекс) ________________________________
"___" ___________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица либо о представителе по доверенности:
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя либо о представителе по доверенности
Дата выдачи
Серия и номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Дата выдачи
Кем выдан
В случае если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются реквизиты учреждения:
__________________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано
"___" ____________ 20__ г. № __________
Специалист медицинской организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 3
к Соглашению
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ
в возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости
проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе
к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации и обратно
от _______________ № _______
Уважаемый
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Вам отказано в возмещении фактически произведенных расходов на оплату
стоимости проезда по причине (нужное подчеркнуть):
непредставление или представление не в полном объеме документов,
указанных в Постановлении Правительства Республики Коми от
17 декабря 2010 года № 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления
проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с
туберкулезом, и больным туберкулезом, к месту консультации, обследования и
лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в
противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству
здравоохранения Республики Коми, и обратно";
Вы не являетесь лицом, находящимся под диспансерным наблюдением в
связи с туберкулезом, или лицом, больным туберкулезом,
Вы являетесь больным заразной формой туберкулеза.
Подпись ответственного лица
медицинской организации _____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 4
к Соглашению
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
РЕШЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ
фактически произведенных расходов на оплату стоимости
проезда к месту консультации, обследования и лечения
(в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в
противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми
и обратно от _______________ № _______
Уважаемый
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Вы поставлены на учет для возмещения фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в
том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения
Республики Коми, и обратно.
В соответствии с Соглашением о взаимодействии в сфере
медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в
связи с туберкулезом, и больным туберкулезом, за исключением больных
заразными формами туберкулеза, Ваши документы на возмещение фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда переданы в
Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по
предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения
________________________________________" для осуществления финансирования.
Справочная информация по тел. _________________________________________
Подпись ответственного лица
медицинской организации _____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
(приложение № 2)
ПЕРЕЧЕНЬ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
КОМИ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ МЕСТОМ ПРОВЕДЕНИЯ КОНСУЛЬТАЦИИ,
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ МЕСТОМ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ)
№ п/п
Наименование противотуберкулезной медицинской организации
1.
ГБУЗ РК "Республиканский противотуберкулезный диспансер"
2.
ГБУЗ РК "Воркутинский противотуберкулезный диспансер"
3.
ГБУЗ РК "Печорский противотуберкулезный диспансер"
4.
ГБУЗ РК "Корткеросский детский противотуберкулезный санаторий"
5.
ГБУЗ РК "Детский противотуберкулезный санаторий "Кажим"
Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНУЮ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ
№ п/п
Наименование муниципального образования
Наименование учреждения здравоохранения
1.
МОГО "Воркута"
ГБУЗ РК "Воркутинский противотуберкулезный диспансер"
2.
МОМР "Печора"
ГБУЗ РК "Печорский противотуберкулезный диспансер"
3.
МОГО "Сыктывкар"
ГБУЗ РК "Республиканский противотуберкулезный диспансер"
4.
МОГО "Ухта"
ГБУЗ РК "Ухтинская городская поликлиника"
5.
МОГО "Инта"
ГБУЗ РК "Интинская центральная городская больница"
6.
МОМР "Вуктыл"
ГБУЗ РК "Вуктыльская центральная районная больница"
7.
МОМР "Сосногорск"
ГБУЗ РК "Сосногорская центральная районная больница"
8.
МОГО "Усинск"
ГБУЗ РК "Усинская центральная районная больница"
9.
МОМР "Ижемский"
ГБУЗ РК "Ижемская центральная районная больница"
10.
МОМР "Княжпогостский"
ГБУЗ РК "Княжпогостская центральная районная больница"
11.
МОМР "Койгородский"
ГБУЗ РК "Койгородская центральная районная больница"
12.
МОМР "Корткеросский"
ГБУЗ РК "Корткеросская центральная районная больница"
13.
МРМР "Прилузский"
ГБУЗ РК "Прилузская центральная районная больница"
14.
МОМР "Сыктывдинский"
ГБУЗ РК "Сыктывдинская центральная районная больница"
15.
МОМР "Сысольский"
ГБУЗ РК "Сысольская центральная районная больница"
16.
МОМР "Троицко-Печорский"
ГБУЗ РК "Троицко-Печорская центральная районная больница"
17.
МОМР "Удорский"
ГБУЗ РК "Удорская центральная районная больница"
18.
МОМР "Усть-Вымский"
ГБУЗ РК "Усть-Вымская центральная районная больница"
19.
МОМР "Усть-Куломский"
ГБУЗ РК "Усть-Куломская центральная районная больница"
20.
МОМР "Усть-Цилемский"
ГБУЗ РК "Усть-Цилемская центральная районная больница"
Приложение № 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
Центр по предоставлению государственных услуг _________"
РЕЕСТР
принятых медицинской организацией заявлений граждан,
находящихся под диспансерным наблюдением в связи
с туберкулезом, и больных туберкулезом, для получения
Талонов на проезд к месту консультации, обследования
и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения)
в противотуберкулезные медицинские организации и обратно
за _____________ 20__ года
(месяц)
Наименование медицинской организации
№ п/п
№ Заявления
Ф.И.О.
Адрес регистрации/пребывания гражданина
Дата выдачи направления/путевки на консультацию, обследование, лечение (в т.ч. на санаторно-курортное лечение)
Наименование противотуберкулезной медицинской организации, куда направлен гражданин
Причина поездки (консультация, обследование, лечение, санаторно-курортное лечение)
Маршрут
N№ выданных талонов
Директор Центра по предоставлению государственных услуг _____________":
_________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
ЖУРНАЛ УЧЕТА
бланков заявлений и талонов в соответствии с постановлением
Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 г. № 448
"О порядках, размерах и условиях предоставления
проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением
в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом
к месту консультации, обследования и лечения
(в том числе к месту санаторно-курортного лечения)
в противотуберкулезные медицинские организации,
подведомственные Министерству здравоохранения
Республики Коми, и обратно"
Наименование формы строгой отчетности
(бланки заявлений/бланки талонов)
№ п/п
Дата
Кому отпущено (наименование медицинской организации)
Основание (наименование документа, номер и дата)
Количество, шт.
Серия, номер бланка
Подпись получателя
1
2
3
4
5
6
7
Приложение № 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Коми № 5/224
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми № 1152
от 28 мая 2015 года
Центр по предоставлению государственных услуг _________"
РЕШЕНИЕ
на возмещение фактически произведенных расходов на оплату
стоимости проезда к месту консультации, обследования
и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения)
в противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми
и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми
от 29 сентября 2008 года № 92-РЗ
№ п/п
Ф.И.О. гражданина
Номер и дата направления, какой медицинской организацией и когда выдано
Наименование медицинской противотуберкулезной организации, подведомственной Министерству здравоохранения Республики Коми
Причина поездки (консультация, обследование, лечение, санаторно-курортное лечение)
Маршрут следования
Вид транспорта
Сумма возмещения: сумма проезда и сумма доставки
Директор Центра по предоставлению государственных услуг _____________":
_________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------------------------------------------